bolyongó

mco

vamsan@undisclosed.example.com (vamsan) — Fri, 24 Apr 2026 11:07:45 +0000

A Mars Climate Orbiter (MCO) program banális katasztrófája

1999 szeptemberében, közel 10 hónapnyi Mars-utazás után a Mars Climate Orbiter darabokra szakadt és szétégett a Mars légkörében. Egy olyan napon, amikor a NASA mérnökei és az érdeklődők pezsgők társaságában, lélegzetvisszafolytva az ünneplésre készültek.

A földi valóság viszont csúnyán visszaköszönt; a kapkodás, a spórolás nem hálálta meg magát, és főleg az a banális tény, hogy a tervezőcsapat egy része a metrikus, a másik viszont az imperiális mértékegységeket használta a munkájához, és erről „elfelejtettek” egymással egyeztetni.

A Mars Climate Orbiter (MCO) program

A Mars Climate Orbiter (MCO) program előkészítése a NASA Mars Surveyor ’98 programjának részeként zajlott, amelynek célja a Mars légkörének, klímájának és felszíni változásainak hosszú távú vizsgálata volt. A szondát bolygóközi időjárási műholdnak tervezték, amely egy teljes marsi éven (körülbelül két földi év) keresztül figyelte volna a port, a vízgőzt és a szezonális változásokat. Emellett kulcsfontosságú feladata volt a Mars Polar Lander leszállóegység adatainak továbbközvetítése a Földre.

Az űrszondát a Lockheed Martin Astronautics tervezte és építette a NASA megbízásából és 1998. december 11. indították útjára Cape Canaveralból egy Delta II hordozórakétával.

A Mars Climate Orbiter (MCO) útja a Marsig összesen 286 napig, azaz körülbelül kilenc és fél hónapig tartott. A szondát úgynevezett Type 2 pályára állították, ez azt jelentette, hogy a szonda több mint 180 fokot tett meg a Nap körül, mielőtt elérte a Marsot, ami lassabb érkezési sebességet tett lehetővé, miután a Nap gravitációja lelassította az egységet.

Utólagos elemzések során kiderült, hogy egy navigációs hiba minden egyes pályakorrekciónál és a szonda stabilitását biztosító kisebb hajtómű-indításnál jelentkezett. Mivel ezek egyenként apró eltérések voltak, a napi rutin során nem tűntek kritikusnak, de a 9 hónapos út alatt összeadódtak, és egy 170 kilométeres eltérést eredményeztek. A navigációs csapat tagjai az út során észlelték, hogy a szonda pályája nem pontosan ott van, ahol lennie kellene. Jelezték is az aggályaikat a feletteseiknek, de mivel a jelentéseket nem a hivatalos protokoll szerint nyújtották be, a vezetőség nem tulajdonított nekik nagy jelentőséget, és nem történt érdemi intézkedés.

A küldetés a „Faster, Better, Cheaper” (gyorsabban, jobban, olcsóbban) stratégia jegyében készült, ami miatt a csapatokat túlterhelték, a kommunikáció hiányos volt, és több fontos ellenőrző folyamatot egyszerűen kihagytak vagy siettettek. Mire a mérnökök 24 órával az érkezés előtt kiszámolták, hogy a szonda magassága kritikus (mindössze 57–110 km a tervezett 226 km helyett), már túl késő volt a pályamódosításhoz.

A Mars Climate Orbiter (MCO) 1999. szeptember 23-án érte el a Marsot. Aznap, az UTC szerint 09:00:46-kor a szonda begyújtotta a főhajtóművét, hogy lassítson és pályára álljon a bolygó körül. 09:04:52-kor a szonda a Mars mögé került, ami a tervek szerint a rádiókapcsolat átmeneti megszakadásával járt volna. Azonban ez a pillanat 49 másodperccel korábban következett be a vártnál.

A korábbi navigációs hiba miatt az űrszonda nem a tervezett 140–150 km-es magasságban, hanem mindössze 57 km-es magasságban közelítette meg a felszínt. Ezen az alacsony magasságon a marsi légkör már túl sűrű volt: a nagy sebesség, a fellépő súrlódás és hőhatás valószínűleg darabokra szakította és elégette a szondát.

Az irányítóközpont hiába várta a jel újra megjelenését a Mars túlsó oldalán, a kapcsolat soha nem állt helyre. A következő napokban több mint 40 parancsfájlt küldtek a szonda „felébresztésére”, de szeptember 25-én hivatalosan is elveszettnek nyilvánították a küldetést.

A vizsgálatot szinte azonnal a kapcsolat elvesztése után, 1999 szeptemberének végén megindították. Több szinten zajlott az elemzés, hogy kiderítsék a hiba okát és megpróbálják megelőzni a közelgő Mars Polar Lander kudarcát. Túl későn.

MPL

A Mars Polar Lander (MPL) 1999. december 3-án érte el a Marsot, de a leszállási manőver során ez is nyomtalanul eltűnt, és soha nem sikerült vele újra felvenni a kapcsolatot. Ez volt a második súlyos veszteség a Mars Surveyor ’98 programban a Mars Climate Orbiter kudarca után.

A legvalószínűbb forgatókönyv ebben az esetben egy szoftverhiba lehetett. Amikor a szonda kinyitotta a leszállótalpait a süllyedés során, az így keletkező vibrációt a fedélzeti számítógép tévesen úgy értelmezte, hogy a jármű már talajt ért. A téves jelzés hatására a szoftver leállította a fékezőrakétákat, miközben a szonda még körülbelül 40 méter magasan járt. A szonda így szabadesésben a felszínbe csapódott és megsemmisült.

Vizsgálatok

A vizsgálatot három, egymástól független csoport végezte: Egyrészt lezajlott a A Jet Propulsion Laboratory (JPL) saját belső vizsgálata, amely már 1999. szeptember 30-ra azonosította a hiba valószínűsíthető okát. A NASA is felállított egy független vizsgálóbizottságot, melyet Arthur G. Stephenson, a Marshall Űrközpont akkori igazgatója vezetett. Külső szakértőkből és a JPL munkatársaiból is létre jött egy csoport a rendszerszintű hibák feltárására. A bizottság 1999. november 10-én tette közzé első jelentését (Phase I), amelyben a következőket állapították meg: A „Small Forces” nevű szoftverfájl kódolása során nem használtak egységesen metrikus egységeket. A Lockheed Martin angolszász (imperiális) mértékegységben (ft/s²) adta meg a gyorsulási adatokat, míg a JPL navigációs szoftvere metrikus értéket (m/s²) várt. Magyarul az egyik csapat metrikus, míg a másik angolszász mértékegységet használt, és ezt „elfelejtették” egymással egyeztetni. Ez a meglehetősen banális hiba vezetett a 327,6 millió dollár (mai értéken 610–630 millió dollár) értékű szonda megsemmisüléséhez.

Elmaradt az úgynevezett „end-to-end” tesztelés, amely során a szoftverek közötti adatátvitelt teljes folyamatában ellenőrizték volna. A navigációs csapat és a mérnökök közötti információáramlás nem volt megfelelő; a navigátorok jelezték a pályaelérést, de észrevételeiket nem vették komolyan. A bizottság megállapította, hogy a navigációs csapat nem volt elégséges létszámú, és nem kaptak megfelelő képzést az adott űrszonda specifikus jellemzőiről.

"Gyorsabban, jobban, olcsóbban" stratégia

A jelentés szerint a misszió túlzott feszítettsége és a szűkös költségvetés hozzájárult a felületes minőségellenőrzéshez. A NASA akkori igazgatója, Dan Goldin által hirdetett „Gyorsabban, jobban, olcsóbban” filozófia alapjaiban rendült meg. Bebizonyosodott, hogy a túlzott spórolás és a szoros határidők a biztonság és a minőségellenőrzés rovására mennek.

A vizsgálatokat követően kötelezővé tették a teljes körű, szoftverek közötti adatátviteli teszteket (end-to-end testing) és globálisan rögzítették a metrikus rendszer kizárólagos használatát minden jövőbeli űreszköznél. Bár közvetlen elbocsátásokról szóló hírek ritkán hagyták el az ügynökséget, a Mars-program vezetését teljesen átstrukturálták, elbocsátások is voltak, és sokkal szigorúbb mérnöki felügyeletet vezettek be.

A kettős kudarc (MCO és Polar Lander) után a NASA két évre leállította a Mars-missziókat, hogy alapjaiból építse újjá a programot, ami végül a rendkívül sikeres Mars Odyssey és a Mars Exploration Rovers (Spirit és Opportunity) küldetésekhez vezetett.

Great bugs

Egy számomra „kedves” és közelálló témát szeretnék egy blogsorozat formájában körbejárni, ami ezzel a bon mot-tal foglalható össze:

A program utasításaid és nem szándékaid szerint működik.

„Programs do what you tell them to do, not what you want them to do.”

Mivel a munkám egy jelentős része az ipari (PLC) szoftverfejlesztésről szól, ezért jól ismerem belülről a témát, én (illetve ugye a programom) is produkált már meglehetősen hajmeresztő hibákat; mondjuk a fél hamburgi kikötő áramtalanítása egy mozdulattal (meg egy benézett földeléskábellel).

A sorozat várható és már megírt bejegyzései:

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett
Patriot rakéta: Hogyan ölt meg 28 embert egy tizedesvessző?
Ariane-5: A 370 millió dolláros „copy-paste”.
Boeing 737 MAX / MCAS: Amikor a pénzügyesek helyettesítik a mérnököket
A B-2 Spirit és a pára: Miért nem bírja az esőt a világ legdrágább gépe?
Mars Climate Orbiter: Akkor most mérföld vagy kilométer?
Deepwater Horizon 2010: Amikor a „téves riasztások” igazzá válnak
Intelsat-708: Tech-transzfer és katasztrófa
A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása - Az első igazán káros trójai kód
A Stuxnet sztori - Mindössze egy berendezésre írt vírus

2026/04/18 19:59 · vamsan

Kedves olvasóm! Ha már idáig eljutottál az olvasásban, talán joggal feltételezhetem, hogy nem volt teljesen érdektelen számodra ez a bejegyzés. Jaj, le ne ixelj még; nem pénzt akarok tarhálni.

Pusztán annyit kérek, hogy ha van olyan ismerősöd, akivel jót tudnál vitatkozni az itt leírtakról, vagy csak simán megosztanád vele, kérlek ne késlekedj!

Továbbra is keresek megjelenési lehetőséget az írásaim számára. Ha esetleg van ötleted, ne késlekedj és osszd meg velem! Elérhetőségeim az Impresszumban találhatók.

A passport.blog jelenlegi egyetlen megjelenési lehetősége a Facebook. Ha értesülni szeretnél az új bejegyezésekről, kövesd a Bolyongó Facebook oldalt. Sajnos a Facebook valamilyen, előttem nem ismert okból nem engedi a blognak a „passport” nevet adni.

Eddigi bejegyzések a bolyongó.hu-n

Az összes bejegyzés ABC-be rendezett indexe itt található. A blog helyekhez köthető bejegyzései a google.maps térképen is megtalálhatók: A világ valódi csodái.

2025/07/20 08:26

Források

AmericaSpace: ‘Could Not Have Survived’: 20 Years Since NASA’s Ill-Fated Mars Polar Lander
The Canadian Encyclopedia : Polar Lander Fails on Mars
Simscale : When NASA Lost a Spacecraft Due to a Metric Math Mistake
NASA's metric confusion caused Mars Orbiter loss
Wikipedia: Mars Climate Orbiter

Ajánló

Hasonló jellegű bejegyzéseket a Érdekes történet tag alatt talál:

60 éves a Trabant

A 61. vágány

A Berlinben lezuhant szovjet vadászrepülőgép története

A CIA lopott műholdja

A dannenwalde-i baleset

A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal

A drogbáró alagútjai

A drogfutárság veszélyei

A Dunning-Kruger-hatás

A Jennifer projekt

A Kaktusz-kupola

A Kaszpi-tengeri Szörny

A Mars Climate Orbiter (MCO) program banális katasztrófája

A millió dollár pont

A Poligon

A Silk Road hagyatéka

A Stuxnet sztori

A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása

A valódi Mad Max

A Világ valódi csodái

A világvégi mozi

A Wall Street Market bukása

Alkohol az űrben

An0m sztori

Atlantropa

Atomvillanás fentről

Az ekranoplán; ismét a hullámok felett

Basilique Notre-Dame de la Paix, a világ legnagyobb katolikus temploma

Bayernturm, a funkcióját vesztett kilátó

Blackout Spanyolországban

Csernobil és Putyin katonái

Csónakokkal az anyahajó ellen – a Millennium Challenge 2002 gyakorlat

Felhőkarcoló ablakok nélkül

Hadsereg romokból

Hedy Lamarr: filmszínésznő és feltaláló

Hitler Pervitinjétől a meth-ig

Hitler utolsó amerikai katonája

Hogyan lett Kínának repülőgép-hordozója?

Híd a Kwai folyón

Hűtővonat atomrakétákkal

Majak

Mazsolabombázók

Mert az Opel sosem kop' el

Neuralink

Német hackerek és a KGB

Ottó utazásai

Probstzella – végállomás

Sztálin elfeledett vasútja

Teufelsberg FSB

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett

Vészjelzések a Dakotáról

Whisky-háború a Hans szigetért

Yokoi háborúja

Átadták a világ leghosszabb alagútját

Öreg fiúk bankrablócsapata

2026, MCO, Mars Climate Orbiter, erdekes toertenet, tech, USA, NASA, Lockheed Martin Astronautics, 1999, Faster, Better, Cheaper, Mars Polar Lander, MPL, Jet Propulsion Laboratory, JPL, Small Forces, end-to-end test, Dan Goldin

Bejegyzésmegtekintések száma: 0

start

vamsan@undisclosed.example.com (vamsan) — Fri, 24 Apr 2026 09:43:02 +0000

bolyongó

Üdvözöllek a bolyongón!

Szolgálati közlemény: A bolyongó / régi nevén passport újraindul.

Passport blog ajánló

A Mars Climate Orbiter (MCO) program banális katasztrófája

1999 szeptemberében, közel 10 hónapnyi Mars-utazás után a Mars Climate Orbiter darabokra szakadt és szétégett a Mars légkörében. Egy olyan napon, amikor a NASA mérnökei és az érdeklődők pezsgők társaságában, lélegzetvisszafolytva az ünneplésre készültek. A földi valóság viszont csúnyán visszaköszönt; a kapkodás, a spórolás nem hálálta meg magát, és főleg az a banális tény, hogy a tervezőcsapat egy része a metrikus, a másik viszont az imperiális mértékegységeket használta a munkájához, és erről elfelejtettek egymással egyeztetni. Tovább >>

2026.04.24

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett

A mérnökök komótosan, a maguk módján tesztelik a berendezéseket. Pontosan és megfelelő sorrendben, „két ujjal” pötyögik be az utasításokat, és minden az elvárásoknak megfelelően működik. Aztán szembejön a valóság; a rutinból vágtázó, hibázó és a hibákat villámgyorsan korrigáló operátorokkal. Ha a szoftver erre nem jól reagál, abból problémák adódhatnak. Ha a fejlesztés során túlzott volt a szoftver biztonságába vetett hit, és az egyéb védelmi megoldásokat nem tervezték be, az bizony már tragédiákhoz vezethet. Ez történt a Therac-25 esetében is. Tovább >>

2026.04.19

Amikor a király a másodpióta

Felszállsz a menetrend szerinti KLM Cityhopper Budapest–Amszterdam járatára, és fogalmad se lesz róla, hogy a pilótafülkében, a jobb egyben – azaz másodpilótaként – a holland király vezeti a gépet. Pedig megtörténhet. Tovább >>

2026.04.17

A világ legnagyobb városa, Csungking

Elmentünk meglátogatni a világ legnagyobb városát, Csungkinget (Chongqing). A beszámolóm erről a kirándulásról. Tovább >>

2025.05.06

Blackout Spanyolországban

A tegnapi spanyol áramszünet rávilágított az európai villamos hálózat problémáira, amik egyre súlyosabbá fognak válni, ha nem történik valami érdemi beavatkozás, és egyre több régiót és országot fognak sújtani. Kezdjük egy rövid, de annál felületesebb ismertetéssel, hogy hogyan is működik a villamos hálózat. Tovább >>

2025.04.29

A Dunning-Kruger-hatás

A Dunning-Kruger-hatás (Dunning–Kruger effect) egy pszichológiai jelenség, mely szerint azok az emberek, akiknek kevés tudásuk vagy készségük van egy adott területen, hajlamosak túlbecsülni saját képességeiket. Ezzel szemben azok, akik valóban magas szintű tudással vagy tapasztalattal rendelkeznek, gyakran alulértékelik saját képességeiket. Tovább >>

2025.03.30

Az ekranoplán; ismét a hullámok felett

A Kaszpi-tengeri Szörny, a szovjetek hatalmas és valóban repülő ekranoplánja rettegésben tartotta a nyugati világot, mert senki nem tudta, hogy a szörny vajon mire képes. Mi is az az ekranoplán? Egy olyan repülőgép, ami nem repül magasra, hanem csak a nyílt tenger felszíne fölött néhány méterrel száguld, kihasználva a fizikai törvényszerűséget, a határfelület-hatást, amit az albatroszok és a sirályok már évezredek óta ismernek és használnak. A szörny, és aztán annak az amerikai mása, az MD-160 bár működőképes volt, azonban akkoriban a gépszörnyek irányítása néhány méterrel a vízfelszín fölött komoly – gyakorlatilag megoldhatatlan technológiai kihívást jelentett. Ezek a problémák persze napjainkra már jórészt elhárultak, így várható volt, hogy valaki leporolja a terveket, és újragondolja az ekranoplánok megvalósíthatóságát. Tovább >>

2025. február 13.

A Silk Road hagyatéka

Donald Trump amerikai elnök egyik első határozata volt, hogy 2025 január 21-én kegyelmet adott Ross William Ulbricht-nak, a Silk Road (Selyemút) platform kifejlesztőjének. Ross éppen Tucsonban két életfogytiglan plusz 40 év büntetését töltötte, amire 2015-ben ítélték, így a Silk Road fejlesztéséért végül is 10 évet ült. Tovább >>

2025. január 24.

Bayernturm, a funkcióját vesztett kilátó

A kilátó építése során is aggodalmakra adott okot a keleti oldalon, ugyanis eleinte azt hitték, hogy rakétakilövő állvány épül. Az épületet, mellette étteremmel és szállodával, rögtön hatalmas érdeklődés övezte, „Jól ment a bolt”, a világ minden tájáról érkeztek az érdeklődők, hogy egy pillantást vethessenek a határ berendezéseire és a halálsávra. Tovább >>

2025. január 21.

Basilique Notre-Dame de la Paix, a világ legnagyobb katolikus temploma

Az építkezés alapkövét II. János Pál pápa tette le 1985. augusztus 10-én, azaz az egyházat nagyon nem zavarta a nyomorgó ország szinte összes erőforrását felzabáló projekt. Az agyament projekt 1989. szeptemberben lezárult, 1990. szeptember 10-én fel is szentelte őfelsége a pápa. A templom egyébként igencsak hasonlít a vatikáni példaképére, 24 pillér tartja a hatalmas kupolát az egyterű épület fölött. Az oszlopok némelyikében liftek is találhatók, melyek persze az épület átadása óta nem üzemelnek. Tovább >>

2025. január 13.

Filmes idézetek újratöltve

Kezdjük lazán; elfelejtve a karácsonyi befeszülést és ablakpucolási kényszert, bemenekülünk a kivetítő vagy a tévé elé, és előkaparjuk a régi és sajnos már régen látott kedvenc filmjeinket. A sztorikat, amiknek az összes kanyarját betéve (és akár betépve is) ismerjük, és a szereplők előtt már odavetjük az értő közönségünknek a jól ismert idézeteket. Tovább >>

2024. december 12.

További bejegyzések >>

great_bugs

vamsan@undisclosed.example.com (vamsan) — Fri, 24 Apr 2026 09:34:57 +0000

Great bugs

Egy számomra „kedves” és közelálló témát szeretnék egy blogsorozat formájában körbejárni, ami ezzel a bon mot-tal foglalható össze:

A program utasításaid és nem szándékaid szerint működik.

„Programs do what you tell them to do, not what you want them to do.”

A sorozat várható és már megírt bejegyzései:

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett
Patriot rakéta: Hogyan ölt meg 28 embert egy tizedesvessző?
Ariane-5: A 370 millió dolláros „copy-paste”.
Boeing 737 MAX / MCAS: Amikor a pénzügyesek helyettesítik a mérnököket
A B-2 Spirit és a pára: Miért nem bírja az esőt a világ legdrágább gépe?
Mars Climate Orbiter: Akkor most mérföld vagy kilométer?
Deepwater Horizon 2010: Amikor a „téves riasztások” igazzá válnak
Intelsat-708: Tech-transzfer és katasztrófa
A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása - Az első igazán káros trójai kód
A Stuxnet sztori - Mindössze egy berendezésre írt vírus

therac-25 - [Források]

vamsan@undisclosed.example.com (vamsan) — Sat, 18 Apr 2026 20:24:09 +0000

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett

A Therac-25 egy úgynevezett lineáris gyorsító (linac) volt, amelyet elsősorban rákos daganatok sugárkezelésére használtak az 1980-as években. Bár korának legmodernebb eszközének számított, a használata és elterjedtsége korlátozott maradt, éppen a bekövetkezett balesetek miatt. Összesen mindössze 11 darabot épített belőle az AECL (Atomic Energy of Canada Limited); 5 gép az Egyesült Államokban és 6 gép Kanadában üzemelt. Neves onkológiai központokban használták, többek között a texasi Tylerben, a washingtoni Yakimában és a kanadai Hamiltonban.

A berendezés a korábbi modellekhez (Therac-6, Therac-20) képest sokkal hatékonyabbnak tűnt, mert egyrészt a számítógépes vezérlés miatt a technikusoknak kevesebb manuális beállítást kellett végezniük, így több beteget tudtak ellátni egy nap alatt, másrészt egy új technológiának köszönhetően a gép kisebb helyet foglalt el, így olcsóbban lehetett telepíteni a kórházakba.

A Therac-25 kezelései alapvetően két helyszínen – a sugárbiztos kezelőben és a külső vezérlőteremben – zajlottak, szigorú, de a szoftveresítés miatt felgyorsított protokoll szerint.

Először a radiológus technikus a beteget a kezelőasztalra fektette és manuálisan beállította a gép fejét (gantry), a besugárzási mező méretét, valamint rögzítette a szükséges kiegészítőket. A gép úgynevezett „field light” (mezőfény) üzemmódba állításával egy tükör segítségével látható fényt vetítettek a betegre. Ez pontosan megmutatta, hová fog irányulni a (jó esetben) láthatatlan sugár.

Ezután a technikus elhagyta a védett szobát és a külső terminálnál (billentyűzet és monitor segítségével) megadta a beteg adatait és a kezelési tervet: az üzemmódot (Elektron vagy röntgen), az energiaszintet és a dózist. A szoftver összehasonlította a terminálon beírt adatokat a gép mechanikus beállításaival. Ha egyeztek, megjelent a „VERIFIED” felirat. Végül a technikus a „Beam ON” gombbal indította el a kezelést, amely általában 1–5 percig tartott.

A végzetes "gyorsaság"

A tapasztalt kezelők rendkívül gyorsan, rutinszerűen kezelték a billentyűzetet. Néha előfordult, hogy a kezelő véletlenül X-et (Röntgenmód) ütött be, majd villámgyorsan visszalépett és ezt javította E-re (Elektronmód). Ha ez a javítás 8 másodpercen belül történt, a szoftver kijelezte az új módot, de (és ez a kezelő számára nem derült ki) a gép belső mechanikája (a forgótárcsa) már nem állt át időben.

A berendezés ugyan jelezte a hibát a semmitmondó “Malfunction 54” hibakóddal, aminek a jelentése „dose input 2” (dózisbevitel 2) volt. Ez azonban még a szakembereknek sem mondott semmit arról, hogy mi a valódi probléma. A kezelőknek adott kézikönyvben nem szerepelt a hibakódok listája vagy magyarázata. Semmi nem utalt arra, hogy ez a jelzés bármilyen kockázatot jelentene a betegre.

Amikor a Malfunction 54 megjelent, a gép nem állt le vészleállással, hanem csak „szüneteltette” (Pause) a kezelést. A kezelőszemélyzet úgy tudta, hogy a szünetelést okozó hibák ártalmatlanok (például egy kisebb feszültségingadozás), és az eljárás a „P” (Proceed) gombbal egyszerűen folytatható.

A képernyőn a hiba mellett az jelent meg, hogy „No dose” (nincs dózis), vagyis a gép azt állította, hogy még egyáltalán nem sugárzott. A kezelő ezért nyugodt szívvel nyomta meg a folytatást, hogy a beteg megkapja a tervezett dózist – miközben valójában minden egyes gombnyomással újabb halálos retesznyitást hajtott végre a gép.

A technikusok naponta akár 40 hasonló hibaüzenetet is láttak, amelyek többsége valóban ártalmatlan volt. Emiatt kialakult náluk egyfajta „riasztási fásultság”: a Malfunction 54-et is csak egynek látták a sok bosszantó, de jelentéktelen szoftveres hiba közül.

Több esetben a betegek a kezelések után jelezték, hogy valami nincs rendben. Ray Cox, az egyik áldozat, egy „elektromos ütést” érzett és látta a gépből kivillanó kékes fényt. A kórházi személyzet azonban eleinte nem hitt nekik, mert a monitor tájékoztatása szerint minden a legnagyobb rendben zajlott.

Amikor a Tyler-i kórház először mégis jelezte a problémát az AECL-nek, a gyártó (meglehetősen arrogánsan) úgy reagált, hogy a Therac-25-tel soha nem történt még sugártúladagolás. Azt állították, hogy a gép hardveresen és szoftveresen is biztonságos, a hibát pedig elektromos zárlatnak, de leginkább tévedésnek tulajdonították.

Therac-25

Fritz Hager magánnyomozása

Fritz Hager, aki a texasi Tylerben található East Texas Cancer Center vezető fizikusa volt, nem fogadta el a gyártó válaszait. Amikor 1986 áprilisában egy második beteg is ugyanazokat az igencsak gyanús jelenségeket észlelte ugyanannál a technikusnál, Hager elhatározta, hogy addig nem hagyja abba a készülék tesztelését, amíg nem reprodukálja a jelenséget.

Hager és a technikus órákon és napokon át próbálgatták a gépet, de az hibamentesen működött. Végül rájöttek a titokra: a technikusnak olyan gyorsan kellett gépelnie, ahogy csak a napi rutin során szokott. Amikor Hagernek sikerült a javítást 8 másodpercen belül elvégeznie, a gép végre kiírta a hírhedt Malfunction 54 üzenetet.

Hager ekkor mérőműszereket telepített az ágyra, a beteg helyére, és elszörnyedve látta, hogy a gép a tervezett dózis százszorosát adta le. Ezzel a bizonyítékkal a kezében már nem tudott mit tenni a gyártó: kénytelenek voltak belső vizsgálatba kezdeni, majd végül beismerni a szoftverhibát és jelenteni az esetet az FDA-nak (U.S. Food and Drug Administration).

Hager felismerte, hogy a gyártó mérnökei azért nem bukkanhattak a hibára, mert ők „mérnöki lassúsággal”; óvatosan gépeltek, míg a napi rutinban dolgozó technikusok ujjai szinte repültek a billentyűkön, és a hiba csak ilyenkor állt elő.

Végül a vizsgálat során kielemezték, hogy a gépet vezérlő PDP-11 számítógép egy valós idejű operációs rendszert futtatott, amely egyszerre több feladatot (taszkot) kezelt. A szoftverben a billentyűzetről érkező adatok feldolgozása és a gép fizikai beállítása (például a tárcsa forgatása) két külön folyamat volt.

Amikor a kezelő Röntgenmódról Elektronmódra váltott, a szoftver elindított egy folyamatot a tárcsa mozgatására. Ha azonban a kezelő a javítást 8 másodpercen belül elvégezte, a szoftver egy része már az új adatokat látta, de a gép fizikai beállításáért felelős rész még a régi állapotnál tartott. A gép úgy hitte, minden készen áll, de valójában a röntgenmódhoz szükséges óriási sugárenergiát küldte ki a betegre.

Következmények

A Therac-25 tragédiája alapjaiban rengette meg az orvostechnikai eszközök szabályozását és a szoftverfejlesztési etikát.

Több túlélő áldozat és az elhunytak családtagjai indítottak kártérítési pert az AECL és a kezelést végző kórházak ellen. A felek végül minden esetben peren kívüli egyezséget kötöttek, így a kártérítések pontos összege soha nem került nyilvánosságra.

Az amerikai FDA (Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal) 1987-ben hibásnak nyilvánította a berendezést, és elrendelte az összes Therac-25 leállítását, amíg a gyártó el nem végezte a szükséges módosításokat.

A gépeken végül több mint 20 módosítást végeztek, beépítették a korábban elhagyott mechanikus biztonsági reteszeket, amelyek a szoftvertől függetlenül képesek voltak leállítani a sugárzást. Az eset után kötelezővé tették a kórházak számára, hogy minden súlyos balesetet jelentsenek a hatóságoknak. Korábban ugyanis a gyártók elhallgathatták a hibákat, így a különböző kórházak nem tudtak egymás eseteiről.

Therac-25 séma, Source: createdigital.org.au / Diagram adapted from Leveson (1995)

A szoftver fejlesztőjét soha nem nevezték meg nyilvánosan. A vizsgálatok során kiderült, hogy a teljes vezérlőszoftvert egyetlen személy írta, PDP-11 assembly nyelven. A későbbi perek során a védőügyvédek sem tudták azonosítani a programozót, és semmit nem tudtak meg a végzettségéről vagy a korábbi tapasztalatairól sem. Annyit lehet tudni, hogy a programozó 1986-ban – még a botrány teljes kibontakozása előtt – távozott az AECL-től.

A Therac-25 azóta a szoftvermérnöki képzés „állatorvosi lova” lett: azt tanítják vele, hogy a túlzott magabiztosság, a szoftverbe vetett vak bizalom és a független biztonsági rendszerek elhagyása életekbe kerülhet.

Fritz Hager jelenleg is él, bár az 1980-as évek eseményei óta visszavonult a nyilvánosságtól. Nemrégiben (2024 végén) egy szakmai interjúban szólalt meg, amelyben ismét felidézte a Therac-25 eseményeit. Továbbra is fontosnak tartja, hogy a jövő szoftvermérnökei tanuljanak a múlt hibáiból.

Egy friss publikációban úgy nyilatkozott, hogy a Therac-25 esetei egyedülállóak a sugárterápia történetében, és fontos, hogy ezeket az „osztályteremben tanulják meg, ne pedig emberéletek árán”. A fizikus elszántsága nélkül valószínűleg még több áldozata lett volna a hibás szoftvernek, mivel a gyártó (AECL) az ő mindent elsöprő bizonyítékai előtt minden vádat tagadott.

Great bugs

Egy számomra „kedves” és közelálló témát szeretnék egy blogsorozat formájában körbejárni, ami ezzel a bon mot-tal foglalható össze:

A program utasításaid és nem szándékaid szerint működik.

„Programs do what you tell them to do, not what you want them to do.”

A sorozat várható és már megírt bejegyzései:

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett
Patriot rakéta: Hogyan ölt meg 28 embert egy tizedesvessző?
Ariane-5: A 370 millió dolláros „copy-paste”.
Boeing 737 MAX / MCAS: Amikor a pénzügyesek helyettesítik a mérnököket
A B-2 Spirit és a pára: Miért nem bírja az esőt a világ legdrágább gépe?
Mars Climate Orbiter: Akkor most mérföld vagy kilométer?
Deepwater Horizon 2010: Amikor a „téves riasztások” igazzá válnak
Intelsat-708: Tech-transzfer és katasztrófa
A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása - Az első igazán káros trójai kód
A Stuxnet sztori - Mindössze egy berendezésre írt vírus

2026/04/18 19:59 · vamsan

Pusztán annyit kérek, hogy ha van olyan ismerősöd, akivel jót tudnál vitatkozni az itt leírtakról, vagy csak simán megosztanád vele, kérlek ne késlekedj!

Továbbra is keresek megjelenési lehetőséget az írásaim számára. Ha esetleg van ötleted, ne késlekedj és osszd meg velem! Elérhetőségeim az Impresszumban találhatók.

Eddigi bejegyzések a bolyongó.hu-n

Az összes bejegyzés ABC-be rendezett indexe itt található. A blog helyekhez köthető bejegyzései a google.maps térképen is megtalálhatók: A világ valódi csodái.

2025/07/20 08:26

Források

cs.columbia.edu - therac25.pdf
en.wikipedia.org - Therac-25
ethicsunwrapped.utexas.edu - case-study/therac-25
utsouthwestern.elsevierpure.com - Therac 25 incidents
de.wikipedia.org - Therac-25
smartbear.com - Bug day race condition therac-25
worldhealthexpo.com - The deadly case of the Therac-25: a warning for medical AI
onlineethics.org - A History of the Introduction and Shut Down of Therac-25
ethicsunwrapped.utexas.edu - Therac-25
w3.cs.jmu.edu - 2004-JMU-Therac.pdf

Ajánló

Hasonló jellegű bejegyzéseket a Érdekes történet tag alatt talál:

60 éves a Trabant

A 61. vágány

A Berlinben lezuhant szovjet vadászrepülőgép története

A CIA lopott műholdja

A dannenwalde-i baleset

A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal

A drogbáró alagútjai

A drogfutárság veszélyei

A Dunning-Kruger-hatás

A Jennifer projekt

A Kaktusz-kupola

A Kaszpi-tengeri Szörny

A Mars Climate Orbiter (MCO) program banális katasztrófája

A millió dollár pont

A Poligon

A Silk Road hagyatéka

A Stuxnet sztori

A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása

A valódi Mad Max

A Világ valódi csodái

A világvégi mozi

A Wall Street Market bukása

Alkohol az űrben

An0m sztori

Atlantropa

Atomvillanás fentről

Az ekranoplán; ismét a hullámok felett

Basilique Notre-Dame de la Paix, a világ legnagyobb katolikus temploma

Bayernturm, a funkcióját vesztett kilátó

Blackout Spanyolországban

Csernobil és Putyin katonái

Csónakokkal az anyahajó ellen – a Millennium Challenge 2002 gyakorlat

Felhőkarcoló ablakok nélkül

Hadsereg romokból

Hedy Lamarr: filmszínésznő és feltaláló

Hitler Pervitinjétől a meth-ig

Hitler utolsó amerikai katonája

Hogyan lett Kínának repülőgép-hordozója?

Híd a Kwai folyón

Hűtővonat atomrakétákkal

Majak

Mazsolabombázók

Mert az Opel sosem kop' el

Neuralink

Német hackerek és a KGB

Ottó utazásai

Probstzella – végállomás

Sztálin elfeledett vasútja

Teufelsberg FSB

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett

Vészjelzések a Dakotáról

Whisky-háború a Hans szigetért

Yokoi háborúja

Átadták a világ leghosszabb alagútját

Öreg fiúk bankrablócsapata

2026, Therac-25, great bugs, lineáris gyorsító, linac, 1980, AECL, Malfunction 54, Fritz Hager, FDA, PDP-11, erdekes toertenet, tech, USA

Bejegyzésmegtekintések száma: 0

a_trans-sziberia_gazvezetek_1983-as_robbanasa

vamsan@undisclosed.example.com (vamsan) — Sat, 18 Apr 2026 20:08:58 +0000

A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása

A történet lassan a múlt homályába vész, és ráadásul a hidegháború kellős közepén történt – hogy mindez így, ahogy leírom megtörtént-e vagy sem, máig rejtély, és valószínű, hogy az is marad.

A nyolcvanas években a Szovjetunió megkezdte feltárni a szibériai olaj és gázmezőket. Az itt kitermelt gázt és olajat jelentős részben nyugati exportra szánták, de a főleg haditermelésre kiélezett ipar nem boldogult az olajvezetékekkel. Ennek az ágazatnak a világvezető technológiájával az USA rendelkezett, de ők érthető módon nem kívántak hozzájárulni az ellenségük anyagi jólétéhez, ezért a teljes technológiát embargó alatt tartották.

Az Urengoj–Pomari–Uzsgorod gázvezeték (Газопровод Уренгой – Помары – Ужгород), más néven Nyugat-Szibériai- vagy Trans-Szibéria gázvezeték a mai Oroszország egyik legfontosabb vezetéke, mely részben ukrán felügyelet alatt áll.

A vezeték eredetileg a jamburg-i gázmezőket kötötte össze Közép- és Nyugat-Európa országaival, többek között hazánkkal. Jelenleg Urengoj a vezeték kiinduló állomása.

(Csak érintőlegesen kötődik a bejegyzéshez, de Urengoj már egyszer felbukkant egy korábbi, a Sztálin elfeledett vasútjáról szóló bejegyzésben a blogon.)

A gázvezetéket 1978-ban kezdték el tervezni, 1981-ben egy német bank-konzorcium szedte össze rá a kezdő 3,4 milliárd DM-et. A vezeték építése 1982-1984 között zajlott, teljes hossza 4.500 km, több, mint 600 folyót keresztez (többek között az Obot, Volgát, Dont és Dnyepert) és a Kárpátokon is átkel. Átmérője 1.420 mm, évente nagyjából 32 milliárd m³ gázt továbbít 42 szivattyúállomása segítségével.

Építése során komoly politikai kereszttűzbe került, mert míg Németország támogatta megépítését, és az ezen érkező gázból tervezte kielégíteni szükségleteit, az amerikaiak, meg az ő – ez ügyben – legkomolyabb szövetségesük, Franciaország ellenezte a vezetéket.

Nézeteik szerint a Szovjetunió (és főleg annak kommunista vezetése) túl nagy támogatást kap(ott) a finanszírozáson és a gázvásárlásokon keresztül. Számításaik szerint évente 8 milliárd dollár támogatáshoz jutottak a szovjet számítógép- és műhold kutatási programok a vezeték révén. Mindenesetre az USA a gázvezetékkel kapcsolatos technológiákra embargót vezetett be és tartott fenn.

1983. december 15-én, még átadása előtt robbanás rázta meg a vezetéket. A detonációban a Tobolsk-hoz közeli urengoj-i szivattyúállomás megsemmisült. A hivatalos beszámolók szerint (példáula Wikipédia is ezt a verziót "hozza") a baleset nem volt jelentős.

A Moskow Times egy KGB veteránnal folytatott beszélgetésből (2004. március 18.: Anatoly Medetsky, KGB Veteran Denies CIA Caused '82 Blast) azt szűrte le, hogy a kár nem volt jelentős, a robbanás következményeinek helyreállítása egy nap alatt megtörtént és személyi sérülés se történt. A detonációt is a silány minőségű munka mintsem szabotázs okozta.

„Amit az amerikaiak írtak, az szemét” – állította Vaszilij Pcselintyev, aki a tyumen-i régió KGB főnöke volt a baleset időszakában. „A vezeték sérülésére vizsgálóbizottságot állítottak fel” – folytatta beszámolóját a volt KGB főnök – „és két hiányosságot állapítottak meg: Egyrészt az építők a vezetékből kispórolták azokat az íveket, amik a hőtágulás hatásait tompították volna fel a jelentős hőingadozású környezetben. Másrészt a vezeték talajhoz való rögzítése nem volt megfelelő. A megsérült vezeték a cseljabinszk-i tárolóba szállította a gázt Urengoi felől, így ez az esemény a Nyugat-Európába irányuló szállításokat közvetlenül nem befolyásolta.”

Itt azért álljunk meg egy röpke pillanatra, és morzsoljunk el egy érzelmes könnycseppet az akkori szovjet média szavahihetősége felett – és emlékezzünk meg arról, hogy például a csernobili nukleáris katasztrófáról is csak egy hét elteltével sikerült tájékoztatniuk a világot, azt is csak nyugati nyomásra..

Farewell – akta

1981-ben Mitterand francia elnök személyesen tájékoztatta az Egyesült Államok elnökét, Ronald Reagan-t arról, hogy a francia titkos szolgálat, a DST egy átállt (vagy kettős ügynök) KGB-s tiszttől, Vlagyimir Vetrov-tól igen érdekes értesüléseket szerzett.

Vlagyimir Vetrov kódneve Farewell (búcsú) volt, és Line X tisztként Franciaországban állomásozott a 60’-as évektől. A Line X-et a KGB Operatív és Technológiai Igazgatósága („Directorate T”) tartotta fenn, célja – talán nem meglepő módon – a nyugati fejlesztések (mikrochip-, radar- és ipari technológiák) minden áron való megszerzése volt. Az átállt tiszt által átadott dokumentumok (kb. 4000 ügyirat) mintegy kétszázötven Line X ügynök nevét tartalmazták.

A sok fejlesztőmérnök és ügyintéző között még egy szovjet űrhajós is szerepelt a listán (ő az Apollo-Soyuz programban és közös repülésben vett részt). Az ügyiratokon keresztül az elhárítók bepillanthattak a szovjet kémek munkamódszereibe is. Például a Boeing gyártócsarnokába ragasztós talpú cipővel mentek látogatóba az elvtársak, mert igencsak érdekelte őket az ott alkalmazott fémnitrátok összetétele.

A Farewell-sztori természetesen megfilmesítésre került Emir Kusturica, Guillaume Canet és Alexandra Maria Lara szereplésével 2009-ben

Gus bevásárlólistája

Reagen a listát a CIA akkori igazgatójának, William J. Casey-nek passzolta át. Ő persze a régi bevált reflexek alapján koncepciós perek, kiutasítások és bebörtönzések útján látta az ügy megoldását, de egy, Gus Weiss-sal történt telefonbeszélgetés nyomán megváltoztatta véleményét.

Weiss akkor a Nemzetbiztonsági Tanácsnál (National Security Council) tevékenykedett, állítólag a következőkkel válaszolt a felvetésre: – Miért nem segít az elvtársaknak bevásárolni? Most, hogy tudja, mi szerepel a bevásárlólistájukon, segítsen nekik ezeket a dolgokat beszerezni.

Nyilván az akció legfőbb célja a szovjetek dezinformációkkal való bőséges ellátása volt, melyet az idő utólag visszaigazolt. Valószínűleg nem volt olyan csillogó-villogó hidegháborús program (rakéták ide, röntgenfegyverek oda), mely annyira hatékonyan működött volna és annyi kárt okozott volna a Szovjetuniónak, mint Weiss „félrevezetős” találmánya.

Mivel a CIA ismerte a KGB „kívánságlistá”-ját, ráadásul azt is tudta, hogy kikkel kell megetetni a hamisított dokumentációkat, így egy igazán ütős lehetőség felbukkanása csak idő kérdése volt – addig is szállították a KGB partnereknek az átszerkesztett dokumentációkat, melyeket azok szorgosan továbbítottak a Szovjetunióba, gondosan hozzájárulva az amúgy is silány technikai színvonal hanyatlásához.

Az első igazán káros trójai

A Trans-Szibéria gázvezeték építésének a terve jelentősen felborzolta Washingtonban is a kedélyeket, a válaszlépésként meghozott gázvezetékkel kapcsolatos technológiai embargó pedig a Szovjetunióban (na meg kicsit a németeknél is) levitte a biztosítékot.

A gázvezetékkel kapcsolatos technológiai „megrendeléseket” a KGB vette kezelésbe, és fel is pakolta a Line X „bevásárló-listá”-ra. Az olajvezeték technológia bár az USA-ban embargós volt, ez viszont nem állt az északi szomszédra, Kanadára.

Az egyik – ezzel megbízott amerikai cég – „exportálta” a gyártástechnológiát egy kanadai cégnek, akik aztán (persze vélhetően nem teljesen legálisan) le is gyártották a teljes technológiai rendszert a szovjeteknek. Talán nem meglepő, a történetnek ezen a pontján eltűntek a konkrétumok, az, hogy mely cégek vettek részt ebben az ügyletben, sehonnan nem derül ki, úgy, mint az ügylet részletei sem.

A felügyeleti szoftver egy trójai modullal volt „kibővítve”, melyet a CIA által megbízott programozók írtak. A trójai feladata az volt, hogy időzítve a szivattyúk és szelepek szabályozásának változtatásával olyan magas nyomást idézzen elő a vezetéken, melyet sem a varratok, sem a berendezések nem tudnak majd elviselni.

Az eredmény a valaha bekövetkezett legmonumentálisabb nem nukleáris robbanás volt, amit még a világűrből is észlelni lehetett. A NORAD felügyeleti rendszere először egy nukleáris robbanást vélelmezett, de mert az – ezeket jelző – elektromágneses impulzus elmaradt, riasztást sem adtak ki.

Az amerikai becslések szerint a detonáció nagyjából három kilotonnás volt, ez nagyjából a hiroshimai atombomba negyedének felelt meg.

Végjáték

Vetrov – mint szinte minden kommunista tiszt – az alkoholizmus rögös útját járta, mely az ő esetében egy jó adag teljesen indokolt paranoiával is kiegészült. 1982-ben egy autóbalesete után – azt gondolva, hogy lelepleződött – lelőtt egy szerinte gyanúsan viselkedő embert. Börtönbe került, ahol sikeresen le is leplezte magát, így – francia értesülések szerint – 1985-ben kivégezték.

A nagy finálé az USA-ban 1984-85-ben következett, amikor az amerikaiak gyakorlatilag teljes egészében felszámolták a Farewell – aktákból megismert teljes Line X hálózatot.

A cyberwar-nak hogy ez lett volna az első csatája, vagy sem, máig megoszlanak a vélemények. Ami biztos, hogy maga a háború még csak akkor kezdett kibontakozni. Ennek a háborúnak egy jó pár évtizeddel későbbi jelentős csatája az Izrael által az iráni atomprogram ellen szervezett Stuxnet akció volt.

Great bugs

Egy számomra „kedves” és közelálló témát szeretnék egy blogsorozat formájában körbejárni, ami ezzel a bon mot-tal foglalható össze:

A program utasításaid és nem szándékaid szerint működik.

„Programs do what you tell them to do, not what you want them to do.”

A sorozat várható és már megírt bejegyzései:

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett
Patriot rakéta: Hogyan ölt meg 28 embert egy tizedesvessző?
Ariane-5: A 370 millió dolláros „copy-paste”.
Boeing 737 MAX / MCAS: Amikor a pénzügyesek helyettesítik a mérnököket
A B-2 Spirit és a pára: Miért nem bírja az esőt a világ legdrágább gépe?
Mars Climate Orbiter: Akkor most mérföld vagy kilométer?
Deepwater Horizon 2010: Amikor a „téves riasztások” igazzá válnak
Intelsat-708: Tech-transzfer és katasztrófa
A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása - Az első igazán káros trójai kód
A Stuxnet sztori - Mindössze egy berendezésre írt vírus

2026/04/18 19:59 · vamsan

Ajánló

Hasonló jellegű bejegyzéseket a cyberwar tag alatt talál:

A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal	2025/07/20 08:26
A Stuxnet sztori	2025/07/20 08:26
A Supermicro történet	2025/07/20 08:26
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása	2025/07/20 08:26
A Világ valódi csodái	2025/07/20 08:26
Krétával és palatáblával a zsarolóvírus ellen	2025/07/20 08:26
Xiongmai sztori	2025/07/20 08:26

Pusztán annyit kérek, hogy ha van olyan ismerősöd, akivel jót tudnál vitatkozni az itt leírtakról, vagy csak simán megosztanád vele, kérlek ne késlekedj!

Továbbra is keresek megjelenési lehetőséget az írásaim számára. Ha esetleg van ötleted, ne késlekedj és osszd meg velem! Elérhetőségeim az Impresszumban találhatók.

Eddigi bejegyzések a bolyongó.hu-n

Az összes bejegyzés ABC-be rendezett indexe itt található. A blog helyekhez köthető bejegyzései a google.maps térképen is megtalálhatók: A világ valódi csodái.

2025/07/20 08:26

Források

damninteresting.com: THE FAREWELL DOSSIER
welivesecurity.com: From sci-fi to Stuxnet: exploding gas pipelines and the Farewell Dossier
Wikipedia: Urengoy–Pomary–Uzhgorod pipeline
Telegraph: CIA plot led to huge blast in Siberian gas pipeline

Bejegyzésmegtekintések száma: 0

a_davis_besse_atomeromu_esete_a_virussal

vamsan@undisclosed.example.com (vamsan) — Sat, 18 Apr 2026 20:08:16 +0000

A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal

A Cyberwar kifejezéssel jellemzően az olyan számítógépes támadásokat szokás illetni, ahol a támadás célirányos és a végrehajtás egyik eszköze a számítógépes hálózat, adott esetben az internet.

Ebben a történetben célirányos támadásról (szerencsére) nem beszélhetünk, de jól illusztrálja a modern technológiai rendszerek - ebben az esetben egy atomerőmű - sérülékenységét.

A történetet kezdjük a résztvevők bemutatásával:

Davis-Besse atomerőmű, Ohio

Az erőművet (Davis Besse Nuclear Power Station) az ohio-i Erie-tó partján, nem messze Oak Harbor-tól kezdték meg építeni 1971-ben. Hat évvel az első kapavágás után 925 MW teljesítményű reaktora üzembe állt, és csatolták a hálózatra.

Davis-Besse atomerőmű, Ohio

2002-ben a reaktortartályból bórsav szivárgott el, emiatt a berendezést két évre, 2004-ig leállították, és ez idő alatt javították és felújították. A berendezés felügyeleti rendszere ez idő alatt is üzemben maradt.

SQL Slammer

Az SQL Slammer egy olyan számítógépes féreg, ami a Microsoft SQL Server 2000 egy, még befoltozatlan hibáját kihasználva puffer túlcsordulást okozott a betámadott adatbázisokban.

Habár a Microsoft 2002-ben kiadott egy javítócsomagot, nagyon sok gépen ez nem került telepítésre. A Slammer 2003 január 25.-én indult hódító útjára, és az első fél órában 75.000 számítógépet sikerült megfertőznie.

A két szereplő találkozása

Az erőmű belső rendszere természetesen tűzfallal volt védve, azonban legalább egy csatlakozási pont megkerülte a tűzfalat, itt a féreg akadálytalanul jutott be a berendezésbe.

A fent említett javítócsomag az erőmű informatikusainak elkerülte a figyelmét, így a féreg a belső felügyeleti rendszert futtató Microsoft munkaállomásokat megtámadta.

A felhasználók 2003 január 25.-én, 9:00 órakor a hálózat drasztikus lassulására figyeltek fel. 16:50-kor az un. Safety Parameter Display System (SPD) állt le. Az SPD felügyeli az erőműben a legfontosabb biztonsági mutatókat (hűtőrendszer, mag hőmérséklet-érzékelők, külső sugárzás érzékelők).

17:13-kor egy másik, igaz, kevésbé kritikus monitoring (SCADA) rendszer, a „Plant Process Computer” is kifagyott a féreg tevékenysége nyomán. Mindkét rendszer többszörös redundanciákkal és mentésekkel is rendelkezett, a lefagyás a közvetlen irányítástechnikára nem volt hatással, de az operátorok által a technológiai beavatkozás lehetősége az összeomlás idejére megszűnt.

Az SPD rendszer helyreállítása majdnem 5, az erőmű működésének normalizálása és teljes visszaállítása 6 órát vett igénybe.

A felügyeleti rendszer kiesése a berendezés és a reaktor működését szerencsére jelentősen nem befolyásolhatta, mivel az karbantartás és átépítés alatt állt.

A féreg (Slammer) tevékenysége nem az erőmű ellen irányult, az pusztán beleesett a kártevő szórásába.

Rossz belegondolni annak a lehetőségébe, hogy a Slammer helyett valami Stuxnet-szerűség támadta volna meg a David-Besse-t. Az pedig Fukushima óta tudjuk, hogy a leállított (persze, a fukushima-i egy kényszerleállás volt, itt pedig egy tervezett technológiai leállás történt) atomerőmű még okozhat nagyon kellemetlen meglepetéseket, főleg, ha a hűtőrendszere kontroll és/vagy áram nélkül marad.

A Slammer támadás további találgatásokra is lehetőséget adott, ugyanis 2003-ban a villamos hálózati kiesések (blackout-ok) száma nagyon megemelkedett a kovábbi évekhez képest.

Hálózati kiesések 2003-ban:

augusztus 14.: villamos hálózati kiesés az USA-ban, 50 millió ember maradt áram nélkül
augusztus 28.: villamos hálózati kiesés Londonban
szeptember 23.: villamos hálózati kiesés Dániában és Svédországban, 3 millió ember maradt áram nélkül
szeptember 28.: villamos hálózati kiesés Olaszországban, 57 millió ember maradt áram nélkül
október 5.: hálózati kiesés Athénban. A görög főváros több kerülete órákra áram nélkül maradt
október 6.: hálózati kiesés Csehországban, Nyugat-Csehország egy fél órára áram nélkül maradt.

A villamos hálózati kiesések hatása az USA és Olaszország hálózatára

Persze a fenti hálózati kiesés hullám lehet akár a véletlen műve is, de amíg az atomerőművekben bekövetkező eseményekre szigorú jelentési előírások vonatkoznak, ez a hálózatüzemeltetőkre nem feltétlenül igaz.

Great bugs

Egy számomra „kedves” és közelálló témát szeretnék egy blogsorozat formájában körbejárni, ami ezzel a bon mot-tal foglalható össze:

A program utasításaid és nem szándékaid szerint működik.

„Programs do what you tell them to do, not what you want them to do.”

A sorozat várható és már megírt bejegyzései:

Therac-25: A hibaüzenet, amit senki nem értett
Patriot rakéta: Hogyan ölt meg 28 embert egy tizedesvessző?
Ariane-5: A 370 millió dolláros „copy-paste”.
Boeing 737 MAX / MCAS: Amikor a pénzügyesek helyettesítik a mérnököket
A B-2 Spirit és a pára: Miért nem bírja az esőt a világ legdrágább gépe?
Mars Climate Orbiter: Akkor most mérföld vagy kilométer?
Deepwater Horizon 2010: Amikor a „téves riasztások” igazzá válnak
Intelsat-708: Tech-transzfer és katasztrófa
A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása - Az első igazán káros trójai kód
A Stuxnet sztori - Mindössze egy berendezésre írt vírus

2026/04/18 19:59 · vamsan

Ajánló

Hasonló jellegű bejegyzéseket a cyberwar tag alatt talál:

A Davis-Besse atomerőmű esete a vírussal	2025/07/20 08:26
A Stuxnet sztori	2025/07/20 08:26
A Supermicro történet	2025/07/20 08:26
A Trans-Szibéria gázvezeték 1983-as robbanása	2025/07/20 08:26
A Világ valódi csodái	2025/07/20 08:26
Krétával és palatáblával a zsarolóvírus ellen	2025/07/20 08:26
Xiongmai sztori	2025/07/20 08:26

Pusztán annyit kérek, hogy ha van olyan ismerősöd, akivel jót tudnál vitatkozni az itt leírtakról, vagy csak simán megosztanád vele, kérlek ne késlekedj!

Továbbra is keresek megjelenési lehetőséget az írásaim számára. Ha esetleg van ötleted, ne késlekedj és osszd meg velem! Elérhetőségeim az Impresszumban találhatók.

Eddigi bejegyzések a bolyongó.hu-n

Az összes bejegyzés ABC-be rendezett indexe itt található. A blog helyekhez köthető bejegyzései a google.maps térképen is megtalálhatók: A világ valódi csodái.

2025/07/20 08:26

Források

Kernkraftwerk Davis Besse
Wikipedia: Wikipedia: SQL Slammer
security focus: Slammer worm crashed Ohio nuke plant network

tech, történelem, vírus, atomerőmű, érdekes történet, 2003, cyberwar, USA, Ohio, Oak Harbor, vírus, Davis-Besse, villamos hálózat, blackout, SQL, SQL Slammer, tűzfal, SPD, SCADA

Bejegyzésmegtekintések száma: 0