A Boeing 737 MAX/MCAS története az utóbbi évtizedek egyik legsúlyosabb repülési válsága, amely rávilágított a vállalati kultúra és a biztonsági szabályozás végzetes hiányosságaira.

A Boeing 737 MAX első katasztrófája 2018. október 29-én történt, amikor az indonéz Lion Air 610-es járata a felszállás után 13 perccel a Jáva-tengerbe zuhant. A tragédiában a fedélzeten tartózkodó mind a 189 ember életét vesztette.

A baleset utáni első hónapokban a felelősség kérdése megoszlott, és a Boeing próbálta hárítani a rendszerszintű hiba lehetőségét. A gyár kezdetben megpróbálta a gyanút a karbantartási hibákra és a pilóták felkészületlenségére visszavezetni. Többször jelezték, hogy az érintett gépnél már a korábbi repüléseken is jelentkeztek műszaki zavarok (téves sebesség- és magasságadatok), amelyeket a légitársaságnak orvosolnia kellett volna. A Boeing hivatalos közleményeiben kifejezte részvétét, de fenntartotta a gép biztonságos voltába vetett bizalmát.

Az Alaska Airlines Boeing 737 MAX 9 repülőgépe, N960AK lajstromjellel, a Seattle-Tacoma nemzetközi repülőtér felett.Fotó: Wikipedia / KirkXWB

A média kezdetben osztotta a gyártó véleményét, pilótahibát és az indonéz légitársaság vitatott biztonsági múltját firtatta. Azonban hamar megjelentek a gyanakvó hangok az új, automatizált rendszerekkel kapcsolatban, mivel a repülőgép szinte vadonatúj volt.

Csak körülbelül egy héttel a katasztrófa után derült ki a szélesebb szakma és a pilóták számára, hogy létezik egy MCAS nevű szoftver, amely a pilóták tudta nélkül avatkozhat be a gép irányításába.

Az MCAS egy szoftveres vezérlőrendszer, amelyet azért fejlesztettek ki, mert a 737 MAX hajtóművei nagyobbak és előrébb helyezkednek el, mint a korábbi típusoké. Ez bizonyos manővereknél (éles emelkedés) hajlamosította a gép orrát a túlzott felemelkedésre, ami áteséshez (stall) vezethetett volna. Az MCAS feladata az lett volna, hogy ha a gép orra túl magasra emelkedik, az MCAS automatikusan lefelé korrigálja a vízszintes vezérsíkot (Az MCAS a vízszintes vezérsík belépőélét emeli meg, aminek következtében a gép orra lefelé kényszerült), hogy visszafogja a gép túlzott emelkedését.

Ez fordulópontot jelentett: a figyelem a Boeing tervezési hiányosságai és az FAA (amerikai légügyi hatóság) tanúsítási folyamata felé terelődött. A teljes igazságra – miszerint egy hibás szenzor miatt az MCAS szándékosan nyomta le a gép orrát, miközben a pilóták hiába küzdöttek ellene – csak a későbbi vizsgálatok és, sajnos, csak a második etiópiai katasztrófa után derült fény.

És hogy miért nem állították le a gépeket az első baleset után? Az első Lion Air-baleset után a Boeing és az FAA úgy ítélte meg, hogy a repülőgép biztonságos, ha a pilóták követik a meglévő vészhelyzeti eljárásokat. Később kiderült, hogy az FAA egy belső elemzése már az első baleset után kimutatta: ha nem javítják ki az MCAS-t, a gép élettartama alatt további 15 katasztrófa várható.

Ennek ellenére engedték tovább repülni a típust, amíg a szoftverfrissítés el nem készül. Az FAA (Szövetségi Légügyi Hatóság) és a Boeing közötti túlságosan megengedő viszony mögött több strukturális és gazdasági ok állt, amelyeket a katasztrófák utáni vizsgálatok tártak fel. Az FAA erőforrás- és szakemberhiány miatt már évek óta alkalmazta az Organization Designation Authorization (ODA) programot. Ez lehetővé tette, hogy a Boeing saját alkalmazottai végezzék el a biztonsági ellenőrzések jelentős részét a hatóság nevében. A gyakorlatban a Boeing „saját maga osztályozta a háziját”.

Egy állásszög-érzékelő szenzor látható a jobb szélen, egy 737 MAX orra közelében a seattle-i Boeing Fielden. Fotó: Mike Siegel

Ezen kívül a Boeing eltitkolta az MCAS valódi erejét és működésének részleteit az FAA elől a tanúsítási folyamat során. A rendszer eredetileg egy jóval „szelídebb” változatként szerepelt a dokumentációban, de a fejlesztés későbbi szakaszában a Boeing jelentősen agresszívabbá tette a szoftvert anélkül, hogy erről megfelelően tájékoztatta volna a hatóságot.

A Boeing vállalati kultúrája a mérnöki precizitás felől a pénzügyi eredmények irányába tolódott el. A cél az volt, hogy a 737 MAX vezetése ne igényeljen drága szimulátoros átképzést a pilóták számára, ezért az MCAS-t úgy tervezték, hogy az észrevétlenül „szimulálja” a régi típusok viselkedését. Az FAA mérnökei nem értették teljes mértékben a rendszert, és sokszor kritika nélkül fogadták el a Boeing által benyújtott elemzéseket és kockázatbecsléseket.

Alig öt hónappal az első tragédia után az etióp légitársaság vadonatúj gépe zuhant le. A gép Addis Abebából indult Nairobiba. Hat perccel a felszállás után, 157 emberrel a fedélzetén zuhant le. Ellentétben az első esettel, az etióp pilóták már tudtak az MCAS létezéséről, és pontosan követték a Boeing által előírt vészhelyzeti utasításokat (lekapcsolták az elektromos trimm-egységet).

Ennek ellenére nem tudták visszanyerni az irányítást a gép felett, mert a szoftver annyira lefelé nyomta a gép orrát, hogy a kormánymű-trimkerék (trim wheel) fizikailag mozdíthatatlanná vált. A feketedobozok adatai kísérteties hasonlóságot mutattak: egy hibás állásszög-szenzor miatt az MCAS itt is folyamatosan lefelé kényszerítette a gépet, amíg az függőlegesen a földbe nem csapódott.

A második baleset utáni napokban Kína, majd Európa is kitiltotta a gépet a légteréből, és végül az Egyesült Államok is kénytelen volt elrendelni a globális repülési tilalmat. A gépen itt is mindenki meghalt, így az MCAS halálos áldozatainak száma 346-ra emelkedett.

A 737 MAX katasztrófáit tervezési hibák, vállalati mulasztások és hiányos hatósági felügyelet együttesen okozták, derült ki az amerikai képviselőház vizsgálatából. A jelentés szerint az MCAS rendszer egyetlen hibás szenzorra támaszkodott, miközben a Boeing eltitkolta a szoftver kockázatait és nem biztosított megfelelő pilótaképzést.

A vizsgálat kimutatta, hogy a Boeing vezetése 2011 után (az Airbus A320neo megjelenésekor) pániküzemmódba kapcsolt. A mérnököket folyamatosan sürgették a költségek csökkentésére. A vizsgálat során előkerült belső üzenetekben a Boeing alkalmazottai ilyeneket írtak: „Ezt a gépet majmok tervezték, akiket bohócok felügyelnek.”

Azok a mérnökök, akik korán jelezték, hogy az MCAS „túl erős”, vagy hogy több szenzor kellene a működésének a biztonságossá tételéhez, „kerékkötőnek” lettek bélyegezve, és félreállították őket.

Ez volt a vizsgálat legsúlyosabb morális megállapítása. A Boeing legfőbb célja az volt, hogy a légitársaságoknak ne kelljen szimulátoros átképzést fizetniük a pilótáknak (ami gépenként több millió dollár lett volna). Ezért a Boeing meggyőzte az FAA-t, hogy az MCAS csak egy apró háttérfolyamat, ami nem érinti a repülésbiztonságot. A pilóták kézikönyvéből szándékosan törölték az MCAS említését. A vizsgálat feltárta a Boeing vezető berepülőpilótájának üzenetét, amiben azzal dicsekszik, hogyan „verte át” a szabályozó hatóságokat, hogy ne írják elő a szimulátort.

Az indonéz Nemzeti Közlekedésbiztonsági Bizottság (KNKT) végleges Lion Air JT610 737 MAX baleseti vizsgálati jelentése 189 megállapítást sorol fel, melyek elmagyarázzák, hogy milyen tényezők okozták a repülőgép lezuhanását és a fedélzeten tartózkodó mind a 189 fős személyzet és utas életét a 2018. október 29-i, Jakartából a Bangka szigetén található Pangkal Pinangba tartó járat során. Fotó: KNKT

A Boeing azt feltételezte, hogy ha az MCAS tévesen elindul, a pilóták 3 másodpercen belül felismerik a hibát és lekapcsolják. A valóságban a pilótafülkében ilyenkor tucatnyi vészjelzés szól egyszerre (shaker, audio riasztások), ami teljes kognitív túlterhelést okoz. Mérnöki alapelv a repülésben a „redundancia” (mindenből legalább kettő kell). A vizsgálat érthetetlennek találta, hogy egy kritikus rendszert miért kötöttek rá egyetlen sérülékeny szenzorra.

A vizsgálat zárójelentése kimondta: a katasztrófák nem „balesetek” voltak, hanem megelőzhető tragédiák, amelyeket a technikai hibák, a vállalati kapzsiság és a hatósági felügyelet teljes csődje okozott.

Az események tágabb értelmezését, főleg a Boeing szemléletmódjának megváltozását, mint baleseti okot – a mérnöki központúságtól a pénzügyi mutatók elsődlegességéig – legmélyebben Jerry Useem újságíró tárta fel és kötötte össze az 1997-es McDonnell Douglas egyesüléssel.

Useem szerint bár formailag a Boeing vette meg a McDonnell Douglas-t, a gyakorlatban utóbbi vezetői és profitközpontú szemlélete vette át az irányítást a Boeing felett. A vizsgálat rámutatott, hogy a McDonnell korábbi vezérigazgatója, Harry Stonecipher, nyíltan hirdette a váltást. Híres mondása szerint: „Azzal a szándékkal változtattam meg a Boeing kultúráját, hogy ne egy nagyszerű mérnöki irodaként, hanem üzleti vállalkozásként működjön”.

Useem hangsúlyozta a főhadiszállás Chicagóba költöztetésének jelentőségét is, amivel a gyár fizikailag és szellemileg is leválasztotta a felsővezetést a seattle-i mérnököktől és a gyártósoroktól. A mérnöki precizitás helyét átvette a költségcsökkentés és a részvényvisszavásárlások politikája, ami közvetlenül vezetett a 737 MAX fejlesztése során elkövetett végzetes döntésekhez és az MCAS szoftver eltitkolásához.

A hosszú évekig tartó leépítések és a rossz hírnév miatt a tapasztalt mérnökök egy jelentős része elvándorolt a konkurenciához (Airbus) vagy az űriparba (SpaceX, Blue Origin).

Földre vezényelt Boeing 737 MAX repülőgépek Seattle-ben, 2019. július 1-jén. Fotó: REUTERS/Lindsey Wasson

A Boeingnél mindenesetre jelenleg egyfajta „kényszerű megtérés” zajlik, de a mérnöki kultúra visszaállítása sokkal nehezebbnek bizonyul, mint a leépítése volt. A 2024-es botrányok után a cég több radikális lépésre szánta el magát.

A vezérigazgatói posztot Kelly Ortberg vette át. Ez szimbolikus és praktikus váltás is; ellentétben elődjeivel (akik jogászok vagy pénzügyi szakemberek voltak), Ortberg gépészmérnök. Első intézkedései között szerepelt, hogy a főhadiszállást (átvitt értelemben és fizikailag is) közelebb hozza a gyártáshoz. Bejelentette, hogy ő maga is Seattle-ben, a gyárak közelében fog dolgozni, nem egy távoli irodaházban.

A Boeing bejelentette, hogy visszavásárolja a Spirit AeroSystems-t, azt a beszállítót, amelyet még a költségcsökkentési láz idején (2005-ben) szerveztek ki. Ezzel vissza akarják szerezni a közvetlen ellenőrzést a repülőgépvázak gyártása felett. Belátták, hogy a minőséget nem lehet „kiszervezni” a profit reményében.

Bevezették a „Speak Up” programot, amely elméletileg garantálja, hogy a dolgozók retorzió nélkül jelenthessék a gyártási hibákat. Ez közvetlen válasz a korábbi mérnöki panaszokra, amiket a vezetés egyszerűen elnyomott.

Az Airbus és a Boeing közötti különbség ma már nemcsak technikai, hanem filozófiai szakadékká mélyült. Az Airbus tudatosan használta ki a Boeing botlásait, de a sikerük titka egy évtizedekkel ezelőtti döntésben rejlik. Míg a Boeing (a MAX-ig) hitt abban, hogy a pilótának fizikai kapcsolatban kell lennie a kormánnyal, az Airbus már a 80-as években bevezette az elektronikus kormányvezérlést (Fly-by-Wire).

Az Airbus szoftverei („Flight Envelope Protection”) eleve megakadályozzák, hogy a pilóta olyan manővert hajtson végre, ami áteséshez vezetne. Ez beépített része a rendszernek, nem egy utólag „ráhegesztett” kiegészítő, mint az MCAS lett volna.

Az Airbus gépek (A320-tól az A380-ig) pilótafülkéje szinte ugyanolyan. Egy pilóta minimális képzéssel átülhet egyik típusból a másikba, így a légitársaságoknak nem kell trükközniük a szimulátoros órákkal.

Amikor a MAX-okat a földre parancsolták, az Airbus azonnal elkezdte felfuttatni az A321 neo gyártását. Ez a gép lett a Boeing „rémálma”, mert messzebbre repül és több utast visz, mint a 737-esek. Mára az Airbus rendelésállománya messze meghaladja a Boeingét. Sok olyan légitársaság, amely évtizedekig „csak Boeing”-flottát üzemeltetett, most kényszerből vagy bizalomvesztés miatt átpártolt az Airbushoz.

Az Airbus egy európai konzorcium (francia, német, spanyol, brit tagokkal). Bár ez sokszor lassítja a döntéshozatalt a politika miatt, paradox módon meg is védi a céget a rövid távú pénzügyi manipulációktól. Ráadásul az Airbusnál nem tudott volna megtörténni egy olyan „kulturális puccs”, mint a McDonnell Douglas egyesülés a Boeingnél, mert a kormányzati felügyelet és a mérnöki tanácsok súlya jelentősen nagyobb a részvényesi nyomásnál.

manufacturing-today.com: Financialization Killed Boeing: A Cautionary Tale
npr.org: 'The Indicator From Planet Money': Boeing's biggest blunder? Financial engineering
Fortune: The forces behind Boeing’s long descent
Simple Flying: Did The Boeing-McDonnell Douglas Merger Cause The 737 MAX Crisis?
Harvard Business School: Why Boeing’s Problems with the 737 MAX Began More Than 25 Years Ago
managerism: Boeing – Bad Managers And GE-Style Culture (pdf)
BBC: Boeing's 'culture of concealment' to blame for 737 crashes
safetywise.com: The Boeing Case and Its Implications for Workplace Safety in Other Organisations
cpajournal.com: The Story of Boeing’s Failed Corporate Culture
aviationtoday.com: Lion Air 737 MAX Final Accident Report Cites AOA Sensor, MCAS Among Multitude of Contributing Factors
Seattle Times: The inside story of MCAS: How Boeing’s 737 MAX system gained power and lost safeguards

Hasonló jellegű bejegyzéseket a Érdekes történet tag alatt talál:

Bejegyzésmegtekintések száma: 388